FEMERJ
DEPARTAMENTO DE COMPETIÇÕES
FICHA DE INSCRIÇÃO EM CAMPEONATOS DA FEMERJ
Dados da Competição
Nome da Competição:  
Categoria: 

Dados Pessoais
Nome: 
Apelido: 
Data de nascimento: 
Clube: 
Federação: 
 Não sou federado
Patrocínio: 
Sexo: 

Endereço
Rua/número: 
Bairro: 
Cidade/Estado: 
País: 
CEP: 
Telefone: 
Celular: 
E-mail: 

Contato de Emergência
Escalo:  
Caso você seja também um escalador de rocha, conhece, concorda e pratica com as normas e a ética seguidas pela FEMERJ?
  

Contato de Emergência
Nome:  
Telefone:  

   

Termo de Responsabilidade
Declaro que disputo o campeonato acima por livre e espontânea vontade, isentando de
qualquer responsabilidade por acidentes que venha sofrer, os Organizadores, Promotores e
Patrocinadores, em meu nome e de meus herdeiros ou sucessores. Por este instrumento
cedo todos os direitos de utilização de minha imagem, permitindo o livre uso de meu nome e
fotografia, não tendo o direito a receber qualquer renda auferida como rendas e direitos a
televisão para esta e próximas provas. Declaro estar em boas condições físicas e médicas
para disputar a competição. Assumo todas as despesas médicas e hospitalares decorrentes
de acidentes que porventura venham a ocorrer durante a competição.
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